ブーランジュリー　オーヴェルニュ　[通信販売申込書]

2018 年オーヴェルニュクリスマス商品　[FAX通信販売申込書　締切12/22（土）]
FAX 番号（立石店）：０３-３６９１-５１０２
FAX 番号（細田店）：０３-６６５７-８６８８

この申し込み用紙をA4サイズでプリントアウトして、必要事項をご記入・ご確認後、FAX送信してください。ご記入いただきました個人情報は配送以外の目的には使用いたしません。

ご注文日
　　　月　　　　日

お客さま情報　＊電話番号は必ずご記入ください

お名前	（ふりがな）
お届け先ご住所	〒　　　　　　ー
お届け先ご住所	＊お支払いは代金引換となりますので、上記ご住所への配達時にお支払いください。
お電話番号	□ご自宅 □携帯電話
＊FAX受信後に当店から、ご注文確認の電話連絡をいたします。お客様がご連絡を受けられるのに、ご都合のよい日／曜日／時間帯をご記入ください。
連絡可能な日/曜日	連絡先：　□ご自宅　□携帯
連絡可能な時間	連絡先：　□ご自宅　□携帯
配達希望日	月　　　　日　（　　　）　　＊最終発送日12/24（月）まで
配達希望時間帯	□午前中（12時まで）　　　□14時～16時　　□16時～18時　　□18時～20時 □19時～21時　　□希望なし

【ご注文内容】

商品代金の他に配達エリアに応じた配送料と代引手数料がかかります。合計３,０００円以上で代引手数料を、５,０００円以上で送料を、１０,０００円以上で代引手数料・送料を当店が負担いたします。

商品名	単価	注文数量	合計金額	備考
シュトーレン（小）	１,３００円	本	円	＊左記の金額に配送エリアに応じた配送料と代引手数料が加算されます。［配送料］南東北・関東・信越・北陸・中部は907円、北東北・関西は1,015円、中国1,123円、四国1,080円、北海道・九州1,339円、沖縄1,339円となります。［代引手数料］ 300円（1万未満・税別） 400円（1万～3万・税別）＊箱代込みです。
シュトーレン（大）	２,６００円	本	円
モーンシュトーレン	１,３００円	本	円
合計	--------	個	円

◆通信欄　　　　